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ORDER/REQUEST FORM  (FAX, Post, email, or large pigeon)               :
LOTUS CORTINA   SPARES CENTRE          Name...........................: 
North Street Trading Estate                                           : 
Crewkerne                             Address.........................: 
Somerset                                                              : 
TA18 7AW                                  ............................: 
England                                                               : 
                                          ............................: 
FAX (+44) 1460 76855                                                  :
                                          ............................: 
email terrybatchelor@cwcom.net                                        : 
                                       FAX ...........................: 
Phone ...........................                                     :
Please supply / give prices for the following items:-                 : 
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: Quantity  :  Description                            : Ref  : Price  :
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:           :                                         :      :        :
:           :                                         :      :        :
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:           :                                         :      :        :
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:           :                                         :      :        :
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                                                  TOTAL      :        :
                                                             :        :
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                 DELIVERY                                    :        :
   PAYMENT REQUIRED WITH ORDER                               :        :
                                                             :--------:
                                         TOTAL PAYMENT DUE   :        :
                                                             :        :
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